Non Hodgkin Lenfoma

Non Hodgkin Lenfoma, lenfosit serisi hücrelerinin kontrolsüz çoğalması ile karakterize malin bir hastalıktır. Lenf bezi, peyer plakları ve dalak gibi organlarda en sık görülmelerine rağmen çocuklarda kemik iliği tutulumuna sık rastlanır. Seyrek olarak kemik ve merkezi sinir sistemi lenfoması da rapor edilmiştir.

NHL çocukluk çağı kanserlerinin %6-7’sini oluşturur. Kanserler arasında sıklık olarak 3. sırada yer alır ve milyonda 10.5 sıklıkla görülür.

Endemik görülen Burkitt lenfoma nedeniyle Orta Doğu ve Afrika ülkelerinde daha sık ortaya çıkmaktadır.

Yirmi yaşın altındaki tüm lenfoma olgularının %45’ini NHL oluşturmaktadır. 15 yaş altındaki çocuklarda son yirmi yıldır görülme sıklığında bir değişiklik olmamışken, 15-19 yaş arasında görülme sıklığında %50 artış saptanmıştır.

Erkek/kız oranı 2.5/1 şeklindedir. Tüm yaşlarda sabit bir oranda görülüyorken 15-19 yaş arasında görülme sıklığında bir artış saptanır.

Hastalıkla ilgili bazı risk faktörleri belirlenmiştir: İmmün yetmezlik hastalıklarında NHL görülme sıklığı artmaktadır. Kemik iliği veya solid organ nakli sırasında meydana getirilen bağışıklık baskılanması NHL riskini arttırmaktadır. Difenilhidantoin gibi epilepsi ilaçları alan hastalarda NHL fazla görülebilmektedir. Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda görülme riski artmaktadır. Epstein-Barr virüs (EBV) ve HIV virüs enfeksiyonları NHL’ye yatkınlığı artırmaktadır.

Patolojik sınıflama

Çocukluk çağı NHL’sinin histolojik sınıflaması şöyledir:
  1. Lenfoblastik lenfoma
    • Çentikli hücreli
    • Çentikli olmayan hücreli
    • T öncül hücreli (%90)
    • B öncül hücreli (%10)
  2. Küçük yuvarlak hücreli lenfoma (Diffüz ve farklılaşmamış)
    • Burkitt lenfoma
    • Burkitt benzeri lenfoma
  3. Büyük hücreli lenfoma
    • Diffüz büyük hücreli lenfoma, B ve T
    • Anaplastik büyük hücreli lenfoma, genellikle T
Lenfoblastik lenfoma genellikle %50-70 oranda ön mediastende ortaya çıkmaktadır. Tüm NHL’lerin %30-35’i bu gruba girmektedir. Akciğerde sıvı toplanması, boyun, koltuk altı ve kasıktaki lenf bezlerinde büyüme, bazen de karın içinde görülmesi gibi durumlar söz konusu olabilir. t(10;14), t(11;14) ve t(1;14), t(1;19) ve t(8;14) gibi kromozom anomalileri görülmektedir.

Küçük yuvarlak hücreli lenfoma ise genellikle B hücreli olup %90 olasılıkla karın içinde ortaya çıkar. Tüm NHL’lerin %40-50’si bu gruba girerler. 6 yaş üzerindeki çocuklarda barsak düğümlenmesine en sık neden olan hastalık NHL’dir. Genellikle beraberinde t(8;14), t(8;22), ve t(2;8) kromozom anomalileri görülmektedir.

Yüzde 15-20 oranında raslanan büyük hücreli lenfomalar ise genellikle karın içinde, bazen de sık olmayan bölgelerde görülürler. Anaplastik büyük hücreli lenfoma sıklıkla deri, merkezi sinir sistemi, lenf bezleri, akciğer, testis, kas, gastrointestinal sistem ve kemik gibi bölgelerden çıkar.

Klinik bulgular

Klinik bulgular tümörün ortaya çıktığı yere göre değişmektedir.

Karın içinde ortaya çıktığında karın ağrısı, bulantı ve kusma, kabızlık veya ishal, karında şişme, ele gelen kitle, barsak düğümlenmesi, karın zarı enfeksiyonu, karında sıvı toplanması, kanama, sarılık, karaciğer ve dalak büyümesi gibi bulgular görülmektedir.

Baş ve boyun bölgesinde ortaya çıktığında bu bölgedeki lenf bezlerinde ve parotis bezinde büyüme, çenede şişme ve tek taraflı bademcik büyümesi gibi belirtiler gösterir. Burun tıkanıklığı veya akıntısı, koku alamama ve kranial sinir felçleri de görülebilir.

Göğüs boşluğunda ortaya çıktığında hastalar süperior vena kava sendromu ile kliniğe başvururlar. Bu sendrom boyun venlerinde dolgunluk, boyunda ve yüzde ödem, solunum zorluğu, baş ağrısı ve sersemlik hissi, eğilmekle birlikte bilinç kaybı gibi bulgular ile karakterizedir. Lenfoma kitlesinin süperior vena kavaya bası yapması sonucu ortaya çıkar. Göğüs boşluğundan çıkan tümörler kemik iliğini tutma, lösemiye dönüşme, merkezi sinir sistemini ve üreme organlarını da içine alma eğilimi gösterirler. Çoğu T lenfosit kökenlidirler. Akciğer ve kalp zarları arasında biriken sıvı solunum ve dolaşım problemleri yaratabilir.

Tümör soluk borusuna da bası yaparsa hastalar yatar pozisyona getirildiklerinde veya genel anestezi aldıklarında ölüm riskiyle karşı karşıya kalabilirler.

Ateş ve kilo kaybı anaplastik büyük hücreli lenfoma dışında nadir görülen bulgulardır.

Tanı

NHL’li hasta aşağıda sıralanan değerlendirme şemasına göz önüne alınarak incelenir.

Detaylı bir öykü alınması ve fizik inceleme yapılmasından sonra tam kan sayımı, periferik yayma incelemesi, serum elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesi yapılır. Serum LDH düzeyleri için kan gönderilir. EBV, CMV, Herpes virüs, Varisella virüs, HIV ve hepatit A,B,C virüsleri için serolojik inceleme yapılır. Hastadan iki taraflı kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi, lomber ponksiyon ile alınan beyin omurilik sıvısının, varsa karın içinden, akciğerden veya kalp etrafından alınan sıvının incelenmesi gerçekleştirilir. Akciğer grafisi, gerekiyorsa akciğer tomografisi, karın ultrasonografisi, kontrastlı karın tomografisi, galyum ve kemik sintigrafisi, gerekiyorsa ilgili bölgenin MR ile görüntülenmesi, Burkitt lenfomalı hastalarda diş muayenesi yapılmalıdır.

Evreleme

Hastalığın ne kadar yayıldığını, organ tutulumunun ve biyokimyasal bozulmanın derecesini saptamak amacı ile detaylı bir evreleme yapılmalıdır. Cerrahi evrelemenin NHL’de yeri yoktur.

Hastalığın birden fazla bölgeden çıkması nedeniyle ana tedavi şekli kemoterapidir. Erkeklerin %4’den azında testis tutulumu görülmektedir. NHL tutulma yerine göre sadece radyoterapi ile tedavi edilmemektedir.

Tedavi

NHL2li çocuklarda yaşamı tehdit eden iki komplikasyon görülmektedir.
  1. Süperior vena kava sendromu (yukarıda bahsedildi).
  2. Tümör lizis sendromu. Bu tablo Burkitt veya Burkitt benzeri lenfomada kemoterapi ile meydana gelen hücre yıkımı sonrası oluşan metabolik denge bozukluğudur.

Göğüs boşluğunda yer alan tümörlere yaklaşım

Hasta devamlı oturur pozisyonda tutulmalı ve mümkünse genel anestezi verilmemelidir. Tanı için:
  1. Akciğer grafisi çekilip kitlenin büyüklüğü, hava yoluna basının derecesi ve kalp veya akciğer zarları arasında sıvı olup olmadığı değerlendirilir.
  2. Ekokardiografi yapılarak kalbin durumu ve kalp zarlarının arasında sıvı olup olmadığı incelenir.
  3. Eğer akciğerde sıvı varsa sıvı alınarak veya periferal bir lenf bezi biyopsi ile çıkartılarak tanı konulmaya çalışılır.
Eğer hastanın klinik durumu girişim yapılmasını engelliyorsa bu durumda hasta sınırlı doz radyoterapi ve kortikosteroidlerle tedavi edilir ve kitle yeterli derecede küçültüldükten sonra genel anestezi altında tanısal girişim yapılmalıdır.

Perikardial efüzyonun düzeltilmesi

Perikard efüzyonu yaşamı tehdit eden tamponada dönüşebilir. Tamponad oluşması halinde perikard sıvısı boşaltılmalıdır ve sıvının sitolojik incelemesi yapılmalıdır. Sıvının tekrar toplanmasını engellemek amacıyla hemen kemoterapi başlanmalıdır.

Gastrointestinal komplikasyonlara yaklaşım

Abdominal hastalık genellikle burkit lenfoma veya burkite benzer lenfomada görülür. Tümör ince barsağı terminal ileum veya çekum düzeyinde tıkayabilir veya barsak segmentlerinin iç içe geçmesine neden olabilir. Olguların %25 kadarında tümör cerrahi ile çıkartılabilir. Cerrahiden hemen sonra kemoterapi başlanmalıdır.

Mide kanaması veya perforasyonu durumunda endoskopik inceleme ile kanamanın yeri ve miktarı, tümör ile bölgenin ne kadar tutulduğu anlaşılmaya çalışmalıdır. Yüksek riskli hastalarda tümör cerrahi ile çıkartılmalıdır.

Lenfoblastların çoğalması çok süratli olur ve Burkitt lenfoma tipinde genellikle 24 saat içinde hücre sayısı iki katına çıkar. Tedavide kullanılan ilaçların bölünmüş dozlarda ve bir kısmının ise devamlı infüzyon şeklinde verilmesi tümör büyümesinin bu denli hızlı olmasındandır. Tedavide genellikle steroidler, vinkristin, daunorubisin, doksorubisin, asparaginaz, siklofosfamid, sitarabin, metotreksat ve merkaptopürin gibi ilaçlar hastalığın tipine ve evresine göre çeşitli şemalarda ve çeşitli kombinasyonlarda kullanılır. Hastalara intratekal kemoterapi verilerek merkezi sinir sistemi profilaksisi yapılmalıdır.

Radyasyon tedavisi genellikle elektif olarak kullanılan bir tedavi şekli değildir. Sadece başlangıç kemoterapisine dirençli ve yaşamı tehdit eden örneğin süperior vena kava sendromu gibi durumlarda kullanılmalıdır. Merkezi sinir sistemi tutulumu olan B hücreli NHL’de kranial radyoterapi verimemelidir. Merkezi sinir sistemi profilaksisi için kranial radyoterapinin kullanılması tartışmalıdır.

NHL’de cerrahinin rolü sınırlıdır. Eğer cerrahi ile tümör hastada bir problem oluşturmadan tam olarak çıkartılabilecekse denenebilir (lokalize barsak lenfoması). Yaygın lenfomalı hastalar cerrahiye aday değildirler.

Prognoz kullanılan protokolün uygunluğuna bağlıdır. Lokalize lenfoblastik lenfomada 5 yıllık olaysız sağ kalım %85 civarındadır. Lokalize T hücreli lenfomada ise bu oran %100 civarındadır. Evre III ve IV lenfoblastik lenfomada 6 yıllık olaysoz sağ kalım %90-95 dir. Lokalize Burkit, Burkit benzeri ve diffüz büyük hücreli lenfomada artan evreya göre 3 yıllık olaysız sağ kalım %98’den %89’a iner. Anaplastik büyük hücreli lenfomada hastalığın evresine göre 5 yıllık olaysız sağ kalım 579 ile %100 arasında değişmektedir.

Nüks hastalığın tedavisi

Nüks hastalık olduğunda nüksün yeri, tümör histolojisi, ilk tanı anındaki prognostik faktörler, daha önce verilen tedavi veya tanıdan ne kadar sonra nüks olduğu gibi faktörlerden bağımsız olarak prognoz kötüdür. Bu nedenle ilk tedavinin en uygun şeklide yapılması önem kazanmaktadır. Lenfoblastik lenfoma ve B hücreli lenfomada kemoterapi ile tedaviye başlandıktan sonra kök hücre toplanmalı ve tam veya kısmi düzelme sağlandıktan sonra tedaviye kök hücre nakli ile devam edilmelidir. Kemoterapiye dirençli hastaların genellikle kök hücre nakli ile iyileşme şansları düşüktür. CD20 pozitif B hücreli lenfomalı hastalar tedaviye rituksimab eklenmesinden yarar görebilirler. Anaplastik büyük hücreli lenfomalarda genellikle kök hücre nakli tedavi başarısını arttırmaz. Hastalar kemoterapi ile remisyona sokulabilirler. Cis-retinoik asit + interferon alfa bazı hastaları uzun süre remisyonda tutabilir.