Onkolojik Aciller

Bazı aciller kanserin ilk bulgusudur

Bazıları ise tedavi veya relaps sırasında ortaya çıkar

Kanserin kendisinin veya tedavinin yarattığı metabolik bozukluklar nedeni ile ortaya çıkar

Bazen vital organlara yapılan bası

Bazen de hematolojik sorunlar neden olur

Kardiotorasik Aciller

Respiratuar distres (RD) intratorasik malignensilerin en sık bulgusudur ve acil müdahale gerektiren en sık durumdur

Anterior mediastende RD nedeni SVC ve SMSdir

Orta mediastende intrakardiak kitleler, kardiak tamponad, miyokardiopati, miyokardit

Arka mediastendeki kitleler ise kord kompresyonu yaparlar

SVCS ve SMS

SVCS superior vena kavanın kompresyonu, tıkanması veya trombozu

Trakeal kompresyon da varsa SMS denir

Çocuklarda SVCS ve SMS çoğunlukla birlikte olur

Etyoloji

Etyolojide çocuklarda en sık neden kanser

En sık NHL veya HD nedeniyle olur

NB, germ hc. Tm.ler, sarkomlar ve ALL de bu sendroma neden olabilir

Patofizyoloji

SVC duvarı ince, etrafında lenf nodları ve timus var, kompresyon venöz staz yapar

Komşu perikard ve koronerler veya kollateral damarlar tm veya pıhtıyla dolarlar

Çocuklarda trakea ve sağ ana bronş erişkine göre basıya daha fazla müsait

Çocuklarda trakea ve bronşların çapı küçük

Havayolu tıkanır, baş boyun ve üst torakstan venöz dönüş engellenir

Değerlendirme

Dispne, öksürük disfaji, ortopne, boğuk ses

Anksiyete, konfüzyon, letarji, baş ağrısı, görme bozukluğu, senkop: CO2 retansiyonu ve sentral venöz staz

Yatar pozisyonda semptomlar artar

Fm de ödem , pletore, boyun yüz ve üst ekstremitelerde syanoz

Servikal ve torasik venöz genişleme, gözlerde kızarma, wheezing veya stridor

Semptomlar erişkinin aksine günler içinde yavaş gelişir

CXR yapılmalı, mediastinal genişleme çoğu çocukta anterosüperior mediastende

Plevral veya perikardial efüzyonlar NHL da HD dan daha fazla

CXR de trakeada deviasyon da görülebilir

Transtorasik çapın %45'inden büyük tm ler semptomatiktir

CT scan daha tanı koydurucudur

Eğer neden olarak tromboemboli veya perikardial efüzyondan şüphe ediliyorsa ekokardiogram yapılmalıdır

Muhtemel neden kanserse doku tanısı gerekir

Bu tür hastalar Bx için anesteziyi tolere edemezler

Anestezi sırasında SVC nın kompresyonu artar, zorlukla entübe edilebilen hastalar ekstübe edilemeyebilirler

Bilinçli sedasyon veya anksiyolitikler de kontraendikedirler

Fizik inceleme

CBC

Kemik iliği aspirasyonu/bx

Santral venöz kateter varsa eko

Torasentez veya perikardiosentez

Periferal LAP varsa bx

Tedavi

Bazen doku tanısı elde etmek olanaksızdır

Tedavi empirik başlanmak zorunda kalınabilir

XRT

Acil sistemik KT daha çok tercih ediliyor

1988-1994 CHOP, %10 hastada SMS, %83 XRT ye cevap vermiş

NHL de cevap 12 saatte alınabilir

Bazen ise cevap o kadar yaygın olurki sonraki doku tanısı için tm kalmaz

Loefler, 19 SMS li hasta, XRT 8 hastada sonraki Bxi imkansız kılmış, 8in 7si HNL veya HD için tedavi görmüş, 4 ü ok, 3ü tekrarlamış, tedavi görmeyen bir hasta ise seminoma geliştirmiş

2. bir sorun da XRT ye bağlı trakeal ödem, çocuklarda daha fazla sorun; gelişmiş radyoterapi teknikleri ile sorun giderilmeye çalışılıyor

100-200 cGy x2/d+ MP 1mg/kg+prednisone 40mg/m2/gün ödem için iyi ancak tanıyı maskeleyebilir

Kemoterapi: MP ve-veya CTX

Bu yol da tanıyı maskeleyip tedaviyi olumsuz etkileyebilir

ALL de XRT den ziyade KT ile başlamak daha iyi. Kemoterapi hem SMS i hem de hiperlökositozu tedavi eder

Ancak böbrek yetmezliği varsa veya gelişmekte ise TLS yi engellemek için XRT seçilecek tedavi şeklidir

Teratoma, Large cell lenfoma, NB, germ hc. tümör gibi daha az cevaplı bir kitle de olabilir. Bu nedenle cerrahi kaçınılmaz olabilir. Cerrahi semi-fowler pozisyonunda yapılmalıdır.

CVC olan bir hastada SVCS gelişirse tromboemboliden şüphelenilmelidir: TPA 0.1-0.6mg/kg/saat x 6 saat infüzyon, fibrinojen, fsp, PT, PTT monitorize edilmeli, sistemik heparin tedavisi TPA dan hemen sonra başlanmalı

Plevral ve perikardial efüzyon

Kanser veya enfeksiyon eksüda karakterinde sıvıya neden olur

Transüda ise toraks veya abdomen içindeki tümöre sempatik yanıt, sıvı yüklenmesi, kalp yetmezliği veya hipoproteinemi nedeniyle meydana gelir

Lenfatikler tıkanırsa şilöz efüzyon gelişir

Değerlendirme

Her ikisinde de dispne, ortopne, göğüs ağrısı ve öksürük meydana gelir

Asemptomatik olanlara müdahale gerekmez

Kardiak tamponad varsa acil torasentez veya perikardiosentez gerekir

Sıvıda hc sayımı, kültür, sitoloji, protein miktarı, gram boyama, uygun immünolojik ve biyolojik markerler çalışılmalı

Tedavi

Hasta tedavinin başındaysa tek bir sıvı alımı çoğunlukla yeter, zaten tedavi başlanacaktır

Eğer hastalık ilerlemişse tekrarlayan efüzyonlar tekrarlayan boşaltımları gerektirebilir. Tekrarlayan sentezler, kalıcı göğüs tüpü, sklerozan madde enjeksiyonu yapılabilir. En sık tetrasiklin kullanılır. Talk torakoskopi ve genel anestezi gerektireceğinden zordur. Başarısız olunursa cerrahi pleurektomi veya perikardiektomi gerekebilir

Kalp tamponadı

Perikartdaki sıvı veya lösemik infiltrasyon,

Perikart infeksiyonu veya inflamasyonu

XRT ye bağlı konstriktif fibrosis

Kalp kasından veya endokarttan çıkan tümörlere bağlı obstrüksüyon

Kalp tamponadı

Kanserli çocukta immün yetmezliğe bağlı enfeksiyon en sık nedenidir

Wilms tümörüne bağlı tm trombusu sağ kalbe uzanıp tamponada neden olabilir

Bazen lösemi başlangıçta perikardial efüzyon yapar ancak çocuklarda malignensi çoğu zaman başlangıçta kalp tamponadı ile prezente olmaz

Değerlendirme

Sıvı hızlı toplanırsa erken, yavaş toplanırsa geç bulgu verir

CHF, göğüs ağrısı, öksürük, dispne,syanoz

Taşikardi, hipotansiyon, 10mm den büyük pulsus paradoksus

Konstriktif perikardit varsa sürtünme sesi, diastolik üfürümler ve atrial aritmiler

CXR de çadır görünümü ve yan grafide perikard ile perikardial yağ arasındaki mesafede genişleme

Elektroda düşük voltaj, düzleşmiş veya ters dönmüş T dalgaları, elektrik atrial veya ventriküler alternans

Ekoda arka duvarda çift eko

Tedavi

Destek olarak hidrasyon, O2, pozisyon verilmesi

Diüretikler kontraendike

Efüzyonla oluşan tamponadın kesin tedavisi eko altında parasentez

Subksifoid perikardiotomi veya perikardial pencere de çok uygun

Sıvı alındıktan sonra uygun incelemeler yapılmalı

Tm trombusu varsa ve tıkama yapmıyorsa tedavi ile bir haftada erir

Masif hemoptizi

Akciğere masif kanama trombusa ve asfiksiye, daha az olasılıkla boğulmaya neden olur

Genelde pediatrik tümörler masif kanamaya neden olmazlar

Hafif hemoptizinin en sık nedeni epistaksis nedeniyle aspire edilen kan

Ağır hemoptizinin nedeni ise invaziv pulmoner aspergillozis

CBC, PT, aPTT, fibrinojen ve fsp bakılmalı

Tedavi

Asfiksiyi önle

Kanamayı lokalize et ve durdur

Hastayı kanamanın olduğu tarafına yatır

Entübasyon gerekebilir

Trombositopeni veya koagülopatiyi düzelt

Hasta stabil olunca CXR ve kanama devam ediyorsa bronkoskopi

Odak bulunduysa transkateter embolizasyon veya balon kateter ile kanayan damarın tıkanması

Aspergillus varsa bu yöntemler başarısız çünkü angioinvazyonu çok fazla

Shapiro kateter vasıtasıyla NAC ve amfoterisin B instillasyonundan başarı elde etmiş

Olguların çoğunda kanama durur

Tekrarlayan kanaması olan fungal hastalıklarda cerrahi ile lezyon çıkartılmalı

Fungusa bağlı hafif kanamalar ise hastanede medikal olarak tedavi edilmeli

Pnömotoraks ve pnömomediastinum

Tanı almamış kanserin çok ender görülen prezantasyon şekilleridir

Çoğu zaman enfeksiyon, KTye bağlı kusma, özefagus perforasyonu, tekrarlayan veya metastatik hastalık, XRTye veya bleomisine bağlı pulmoner fibroz, pulmoner histiositoz, veya idiopatik

Öksürük, dispne , pleuritik göğüs ağrısı

Pnömotoraks çoğu zaman CXR de tesadüfi saptanır

FM de etkilenen tarafta ss azalır, taşikardi, takipne, traleal shift, subkutanöz amfizem, perküsyonda hiperrezonans

Pnömotoraks ve pnömomediastinum

CXR de kollabe olmuş akciğer

Pnömomediastinumda yumuşak doku boyunca ve cilt altında hava

Kalp gölgesinde ve trakeada shifting tension pneumotoraks demek ve hemen müdahale gerekir

Pulse oksimetri ve ABG

Kontrast ezofagografili CT ezof. Perforasyonunu açığa çıkarır

Tedavi

%100 O2

Lezyon büyükse veya tension pnömotoraks veya pnömomediastinum varsa hemen iğne ile torasentez, uzun dönem için göğüs tüpü

Tension pneumomediastinumda subksifoid insizyon ve retrosternal göğüs tübü

Tekrarlayan pnömotoraksta plörodesis

İnfeksiyon varsa antibiyotik

Fibrosis varsa CS

Retinoik asit sendromu

APL de hastaların %26sına yakını ATRA başladıktan 2 gün ile birkaç hafta sonra retinoik asit sendromu (RAS) geliştirirler

Mortalite %5-13

Nedensiz ateş, respiratuar distres, kilo alma, sıvı retansiyonu, efüzyonlar, hipotansiyon ve böbrek yetmezliği

Sadece indüksiyonda ve APL li hastalarda

ATRA promyelositlerde diferansiyasyon sonucu hiperlökositoz yapar

Bu promyelositler akc interstisyumunda endotel hücre hasarı meydana getirir

Ancak düşük lökosit sayısı olan hastalarda da olduğu için tek neden bu olmamalı. Etyoloji bilinmiyor

Sitokinlerin de katkısı olabilir

Değerlendirme ve ayırıcı tanı

CXR de pulmoner ödem ve infiltratler

Plevral veya perikardial efüzyon

Pnömoni veya bakterş veya mantar sepsisi, CHF, ARDS veya diğer interstisyel pnömoni nedenleri ayırıcı tanıya girer

Tedavi

Deksametason 0.5-1mg/kg q12s

ATRAyı ve diğer kemoterapötikleri durdur

Semptomlar düzelince ATRAyı düşük dozdan başla ve uygunda birkaç gün içinde yakın gözlemle tam doza çık

Abdominal aciller

1970 ve 80 lerde abdominal aciller çocuklarda sıklıkla medikal olarak tedavi edilirdi ve sonuç kötüydü

Günümüzde cerrahiye daha sık başvuruluyor ve sonuçlar daha iyi

Medikal olarak tedavi edilebilecek bile olsa cerrahi ile erken konsültasyon her zaman önerilmekte

Kanserli çocuklarda akut abdomen genellikle altta yatan hastalığa veya tedavisine bağlı

Ezofajit, gastrik kanama, tiflit, perirektal abse, hemorajik pankreatit, tümöre bağlı masif akut hepatik büyüme

Kanama trombositopeniye, koagulopatiye, mukozal ülserasyona, anormal tümör damarlarına bağlıdır

Obstrüksiyon gastrointestinal lümenin tm, abse veya terapiye bağlı ileus tarafından tıkanması ile olur

Perforasyon sonuçlanmamış bir obstrüksiyon, lokalize ülserasyon veya segmenter nekroz nedeniyle oluşur

Hasta nötropenik veya immünsuprese olduğu için olay generalize olabilir

Enflamatuar cevap WBC düşük olduğu için de mevcut olmayabilir

Değerlendirme ve ayırıcı tanı

Bağrı ana bulgu

Ateş her zaman ağrıya eşlik etmeyebilir

Dikkatli fm gerekiyor

Perine ve anüs muayenesinde dikkat!!!!

Esofagus varisleri

Fibrosis, kolanjitis ve sirozis sonucu oluşurlar

LCH, portal vene bası yapan refrakter tümörler veya kronik viral hepatit nedendir

Varis kanaması hızlı olur ve hematemez, melena meydana gelir

Koagulassyon çalışmaları yapılmalıdır

İlk olarak yatağın başı 30-45 derece kaldırılmalı

SF veya RL ile hızlı sıvı replasmanı ve aneminin düzeltilmesi gerek

Çok sıvı vermek kanamayı artırabilir

Ateş varsa antibiyotik, zira siroza başlı sepsis olabilir

NG tüp takıp 5-10 dakika lavaj yapmak lazım

Lavaj sıvısında taze kan devam edşyorsa sistemik vasopressin

İnfüzyon 12-24 saat devam etmeli ve kardiak monitorizasyon yapılmalı

Kanama devam ederse endoskopik varis ligasyonu veya skleroterapi

Balon tamponadının morbidite ve mortalitesi yüksek

Splenorenal shunt son seçenek

Üst GİS kanama

Hematemez veya melena epistaksis veya mukozitden dolayı olabileceği gibi üst GİS kanamayı da gösterebilir

Kanserli çocuklarda Gİ ülserler çok sık olur (stres ülseri)

Yüksek doz CS, KİBAS, XRT alan hastalar özellikle gastrik ülserler açısından risk altındadır

KT ye bağlı kusmalarda mallory-weiss yırtıkları olabilir

KİBAS nedeniyel veya herhangi bir nedenle uzun süre CS alan hastalar antiasit veya H2 bloker ile tedavi edilmelidir

Kanama için koagulopatinin düzeltilmesi yanı sıra antiasitler, H2 blokerler ve lavaj tedavisi uygulanmalıdır

Durmayan veya kontrol edilemeyen kanamalarda endoskopi ve elektrokoagulasyon yapılmalıdır

Alt GİS kanama

C. difficile, cryptosporidium ve mantarlarla meydana gelen tiflitis de kanlı gaita görülür

Tümöre, cerrahiye veya apseye bağlı intussusepsiyon intermitan kanama veya jöle gibi gaita görülür

Alt Gİ kanama kanserli çocuklarda birden fazla nedene bağlıdır

Hemoroidler ve anal fissürler de bazen kanama nedeni olabilir

Tedavi nedene göre düzenlenir

Gİ obstrüksiyon

Adjuvan tedavi almış veya cerrahi geçirmiş bir kanserli çocukta Gİ obstrüksiyonun ayırıcı tanısına vinka alkaloidleriyle, trisiklik antidepresanlarla veya opioidlerle oluşan kabızlık veya paralitik ileus girer

İleumdan kaynaklanan NHL da ender olarak barsak tıkanıklığına yol açabilir

Presakral teratomlar ve pelvik sarkomlar rektumu tıkayabilirler

HX, PE, ADBG ayırıcı tanıda yardımcı olur

İB tıkanıklıklarında oral beslenme kesilir, dekompresyon için NG tüp takılır

Etyolojiye yönelik lab ve görüntüleme çalışmaları yapılır

Rektum tıkanmalarında katartikler ve rektal tüp KT tümörü küçültene kadar işe yarar

Gİ perforasyon

Çözülmemiş obstrüksiyon

Ülser veya gastrit

Tiflitis gibi bir enfeksiyon

Primer tümörün erozyonu

ADBG de diafram altında hava

Cerrahi bir acil, etkilenen bölge çıkartılır

Yaygın NHL da cerrahiden önce tm küçültülmesi tercih edilir

Gİ infeksiyon ve inflamasyon

Nötropenik enterokolit, tiflit, ve apandisit kanserli çocuklarda benzer şekilde prezente olurlar

Tiflitis çekuma lokalize nekrotizan enterokolittir

Ataş genellikle vardır ancak güvenilir bir bulgu değildir

Çoğunlukla sitotoksik KT ye sekonder olur ancak bir ALL li çocukta başlangıçta bildirilmiştir

Bir çalışmada AML li çocukların 1/3ünde indüksiyonda tiflit geliştiği bulunmuş

Çekum mukozasının bakteriyel veya fungal invazyonu inflamasyondan full-thickness infarkt ve perforasyona ilerleyebilir

Gram negatif bakteriler, staf aureus, alfa hemolitik streptokoklar, candida ve aspergillus gibi mantarlar

Bir postmortem çalışmada ALL li hastaların %25 inde tiflitten mantarların sorumlu olduğu bulunmuş

Radyografik çalışmalarda barsak duvarında nonspesifik kalınlaşma veya pnömatosis intestinalis

CT veya US düz filmden daha güvenilir

CT de %15, US da %23, düz grafide %48 false negatiflik saptanmış

Geçmişte cerrahi veya medikal tedavi ile mortalite oranı %20-%100 arasında değişmekteydi

Shamberg tiflitte cerrahi yapma kriterlerini açıkladı:

• trombositopeni ve koagulopatinin düzelmesine rağmen kanamanın devam etmesi
• serbest havanın bulunması
• dolaşımı deva ettirmek için fazla miktarda sıvı ve vazopressör gerekmesi
• normalde cerrahi gerektirecek bir prosesin ortaya çıkması

Bu kriterler kullanılırsa hastaların %70-80i medikal olarak tedavi edilebilir

Tiflit olmadığı halde enterokolit belirti ve bulgularının olması akla transvers kolit, invajinasyon, pseudomembranöz enterokolit gelmelidir

3. ve 4. Jenerasyon sefalosporinlerin, klindamisin,ampisilin ve amoksisilinin kullanılması C.diff enterokolitini en fazla meydana getirse de herhangi bir antibiyotiğin tek bir dozu bile bu tablodan sorumlu olabilir. Tdv PO metronidazol veya vankomisin ile yapılır

Perirektal abse

Anoraktal ağrı ve hassasiyet, defekasyonda rahatsızlık perirektal abse veya fistüle işaret edebilir

Derin lezyonlar dikkatli muayene edilmelidir

Nötropenik hastada hassasiyetle birlikte koyu renkli sert bir ödem ve sellülit tek bulgu olabilir

Aerob ve fekal anaerobların bir karışımı sorumludur

Antibiyotikler, oturma banyoları

Abse veya indürasyon iyi sınırlıysa insizyon ve drenaj gerekebilir ancak çoğu zaman erken agresif medikal tedavi cerrahiye gerek bıraktırmaz

Takip önemli ancak rektal muayenenin tekrarlanmasından kaçınmak gerekir

Kolesistit ve bilier obstrüksiyon

Lokalize sağ üst kadran ağrısı ve sarılık

Septik ve sıvı kaybına uğramış çocuklarda görülür

Safra yollarının primer obstrüksiyonu nadir, bazen nb tıkayabilir, common duct’dan RMS çıkabilir

CT veya US da taş varlığı ekarte edilir

Hidrasyon, antibiyotik NG dekomprsyon akut kolesistiti çoğunlukla tedavi eder

Endoskopik veya endoskopik-kutanöz dekompresyon ve stent konması 6 ay palyasyon sağlar

VOD

Hızlı ve ağrılı hepatomegali

%5 ten fazla kilo alımı

Asit

Hiperbilirübinemi

BMT nin hazırlık tedavisinden sonra genellikle 2 hafta içinde ortaya çıkar

10 gün içinde %15ten fazla kilo alımı ve TBnin 10mg/dl olması MOF işareti

ALL de 6-TG, RMS de ve WT de VCR Act-D+ CTX dan sonra görülür

Tedavi destek tedavisidir

İlaçlar semptomlar geçene kadar verilmemelidir

NB da akut masif hepatomegali

YD da evre IV-S de görülür ve fatal olabilir

Yaşamı tehdit eden solunum sıkıntısı yoksa hastalık geçene kadar destek tedavisi

Solunumu engelliyorsa kemoterapi, XRT veya ender olarak karın duvarının cerrahi olarak silastik kese ile büyütülmesi

CHOP da XRT 150cGyx3 gün standart

Hemorajik pankreatit

L-asp veya CS alan veya KİBASı olan bir çocukta kusma ve karın ağrısı başlarsa pankreatit ekarte edilmelidir

Biyokimya tetkikleri, pankreatik amilaz ve lipaz, ve bazı durumlarda idrar amilaz kreatinin oranı tanıda yardımcıdır

Pankreas US veya CT yapılmalıdır

İnatçı kusma veya ileusu varsa NG dekompresyon yapılmalıdır

Sıvı kaybı yerine konmalı, uygun antibiyotikler başlanmalı

İmipenem nekrotizan pankreatitte kullanılabilir

Parenteral nütrisyon gerekebilir

Octreotide 5mcg/kg/gün hemorajik pankreatitte kliniğin düzelmesinde yardımcı olabilir

Cerrahi drenaja hastanın durumuna, tekrarlanan CT ve US da olayın gelişimine göre karar verilir

Flegmon konservatif olarak tedavi edilebilirken lokalize apse veya sindirilmiş pankreas acil açık drenaj gerektirir

Eğer pseudokist gelişirse kist 6 haftada olgunlaşana kadar destek tedavisi internal drenaja olanak sağlar

GÜ aciller

İdrar çıkışı azalmış veya durmuşsa prerenal, renal veya postrenal olup olmadığı araştırılmalı

Kanser tedavisi alan çocukta prerenal en sık neden septik şoktur

Kemoterapiye bağlı kusma, infeksiyöz diare, oral alımın çok azalması, metabolik bozukluklar oligüriye neden olabilir

Abdominal tümörler üretere veya mesaneye bası yaparak postrenal BY yapabilirler

Kemoterapi, antibiyotikler ve antifungaller ise renal yetmezlik yapabilirler

Prerenal BY de sıvı tedavisi oligüriyi düzeltir

Postrenal problem varsa üriner kateter veya cerrahi yoldan üretere stent konması tıkanıklığı düzeltir

Renal yetmezlik nedeni nefrotoksik ilaçlarsa bunların daha az toksik ilaçlarla değiştirilmesi gerekir

Hipertansiyon

Renal arter veya renal parankim kompresyonuna ve renin yapım artışına bağlı olabilir

WT, NB, GNB, NHL, FEO bası yapabilen tümörler

WT ve NB kendileri renin üretebilir

RVT sistemik arteriyel HT ve hematüri

HT-bradikardi-solunum depresyonu: beyin tm, CNS lösemisi, CNS infeksiyonu

İlaçlara bağlı HT: CS, CSA, Amfoterisin B

Ağrı sıklıkla taşikardiyle birlikte tek başına HT nedenidir

Ağrı, ateş ve ağlama geçici HT yapabilir

KİBAS bulguları varsa kranial MRI

Paraneoplastik HT da idrar ve plazma katekolamin ve plazma renin düzeyi artabilir

Aabdominal CT malignensiyi ekarte ettirir ve renal dopler ile kan akımı ölçülebilir

Hipertansiyon tedavisi

IV nitroprusid (0.5-8mcg/kg/dk) infüzyon, böbrek fx yeterliyse

Diazoksid(2-5mg/kg/doz)IV

Hidralazin (0.2-0.4mg/kg/doz) IV

Sıvı yüklenmesi varsa furasemid (0.5-1mg/kg)

Sublingual nifedipin(5-10mg/kg/doz, 10 kg dan büyük çocuklar için)

Uzun dönem kontrol için ACE inhibitörü veya kalsiyum kanal blokeri

KİBAS’a bağlı HT da DXM veya mannitol

Hemorajik sistit

Dysuria, urgency, frequency

İdrarda WBC, RBC, pıhtı

Adenovirüs, CMV, Polioma virüs BK

En sık neden CTX, IFX; bu iki ilacın metaboliti olan akrolein toksik

İlaçlardan aylar sonra oluşabilir

Mesane fibrozu, kontraksiyonu, üriner reflü, böbrek yetmezliği, mesane tümörleri

Tanı klinik, UA ve USG ile konur

Tedavi

KT ye bağlı hemorajik sistitin önlenmesinde bol sıvı, sık idrar yaptırma

Mesna

Önlemler yetersiz kalırsa IV hidrasyon, trombositopeninin ve koagulasyon bozukluklarının düzeltilmesi

PRBC verilmesi

İrigasyon için çift lümenli foley sonda

Mesane spazmını çözmek için oral oksibütinin klorid (5 y dan büyük çocuklarda 5mgx2/gün), baklofen (8 saatte bir3-5 mg, 3 günde bir doz ayarlanabilir), belladonna veya opioidler

Beraberinde mesane irrige edilmemeli ve KT sonlandırılmalı

Kanama devam ederse endoskopi ve elektrokoagulasyon

Elektrokoagulasyon da başarısız olursa mesane içine formalin, alum, veya PGE2 verilmesi denenebilir

Formalin GA altında verilir ve tıkanma, ekstravazasyon ve konstriksiyon meydana getirebilir

Reflü varsa formalin kontraendike, alum verilebilir

En yeni ve iyisi PGE2, 5 günde yan etki yaratmadan kanamayı keser

Nörolojik aciller

Malignensinin direkt etkisi: NB da spinal kord kompresyonu, CNS tümörlerinde KİBAS

İndirekt olarak metabolizmanın, hemostazın veya organ sistem fonksiyonlarının bozulması sonucu ortaya çıkar

Akut bilinç değişiklikleri

Tümör

Enfeksiyon

CVA

Konvülsiyon-postiktal dönem

DIC

Tedavinin kendisi (MTX, ARA-C, CS, IFX, 5-FU

Destek tedavisi (narkotikler, nezodiazepinler, antihistaminikler, antikonvülsanlar, trisiklik antidepresanlar)

Lökoensefalopati

Metabolik anormallikler (hiponatremi, SIADH, hipo veya hiperglisemi, hipomagnesemi, üremi)

Post XRT somnolans sendromu

Dehidratasyon, hipoksi, anemi, KC yetmezliği, depresyon

Tedavi ve öneriler

Yaşamı tehdit eden solunum ve dolaşım bozuklukları düzeltilmeli

CBC, elektrolitler, kan şekeri, amonyak, BUN, kr, AST, ALT, kan kültürü ve koagulasyon testleri için kan gönder

KİBAS varsa IV DXM 1-2 mg/kg, %20lik mannitol 0.25-2gr/kg , eğer gerekirse intubasyon ve hiperventilasyon

Hasta stabil olduğunda hiperviskozite veye hiperosmolarite yoksa kontrastlı CT veya MRI

Sepsis veya menenjitten şüphe ediliyorsa görüntülemeden önce antibiyotik

Cerrahi gerekebilir, kitleyi ekarte etmeden LP yapma, LP den önce kanama bozukluğu varsa düzelt

Olay KT ye bağlı ise ilacı kes veya dozu azalt

IFX ensefalopatisi için antidot metilen mavisi

yüksek doz ARA-C ye bağlıysa ilaca devam edilmemeli

IL-2 nin nörolojik bulgularını CS ler ortadan kaldırır ama ilacın etkinliğini de azaltır

HDMTX nörotoksisitesinde LV veya karboksipeptidaz kullanılr. Akut toksisite geri dönüşlüdür ve ilaç daha sonra tolere edilebilir

XRT ye bağlı CNS nekrozunda destek tedavisi verilir. Nekroz alanı büyükse cerrahi olarak çıkartılması yararlı olabilir

Narkotiğe bağlı bilinç kaybında naloksan 1-2 mg IV, IM veya dil altı verilir.

Midazolamın antidotu olarak flumazepin kullanılır

CVA

Serebral arteriyel veya venöz tromboz

Lokal veya metastatik yayılmış tümör

Antineoplastik ajanlar

Hematolojik bozukluklar

Primer CNS infeksiyonları

CVA

Hastalığın başlangıcında hastalığa bağlı koagulasyon bozuklukları nedeniyle

İleri dönemde ise kemoterapi ajanlarına veya enfeksiyona bağlı

Terminal dönemde ise DIC, CNS infeksiyonu, ilerleyen tümör nedeniyle

Tedaviden aylar sonra meydana gelen CVA radyasyon nekrozuna bağlı

Patogenez

L-asp±VCR ve PRD—>artmış venöz tromboz riski. Trombozların çoğu CNSde

L-asp—>ATIII azalır—>trombin yapımı artar

ITMTX bazen CVA ya neden olur

ALL veya NHL tedavisi sırasında görsel halüsünasyonlar konfüzyon, stroke HT veya VCRe bağlı vaskülopati ve kortikal veya subkortikal beyaz cevher bozuklukları

XRT—>geç büyük veya küçük damar oklüzyonu—>tedaviden 6ay-3 yıl sonra, 2 dekat sonra da olabilir

IT veya parenteral MTX ARA-C—>XRT hasarını arttırır

Tedavi ve öneriler

Tedavi genelde destek tedavisi şeklinde

DIC varsa tedavi edilmeli, heparin kullanımı tartışmalı, hemorajik CVA da kontraendike, tromboembolik olanda verilebilir

Sepsis ve düşük ATIII düzeylerine bağlı DIC de ATIII replasmanı yaşamı uzatabilir

Altta yatan malignensinin ve varsa enfeksiyonun düzeltilmesi gerekir

APL de ATRA t(15;17) hücrelerde anneksin geninin transkripsiyonunu engelleyerek fibrinolize engel olur ve 5-7 gün içinde DIC düzelir

L-asp a bağlı CVA veya koagulasyon bozukluklarında FFP verilebilir ancak ATIII eksikliğini gidermediği gösterilmiş

Konvülsiyonlar

Tümör (primer CNS, lösemi, matastatik tm, hiperlökositoz)

CNS infeksiyonu

CVA

Tedaviye bağlı (ITMTX, IT ARA-C, L-asp, VCR direkt veya SIADH yoluyla)

Değerlendirme ve ayırıcı tanı

Değerlendirme akut bilinç kapanması veya CVA daki gibi yapılır.

Acil CT veya MRI yapılmalıdır

EEG ve LP de gerekirse yapılmalıdır

Tedavi

Konvülsiyonları çoğu kendiliğinden durur

Uzun sürenler acil müdahale gerektirir

Hava yolu ve dolaşım korunmalı, metabolik anormallikler düzeltilmelidir

İlk seçilecek ilaçlar hızlı etki etmelerinden dolayı benzodiazepinlerdir

Konvulsiyon uzun sürer veya tekrarlarsa fenitoin eklenir

Kemik iliğini baskılayabileceklerinden valproik asit ve karbamazepinden uzak durulmalıdır

EEG de belirgin anormallik yoksa ve görüntüleme de normalse çoğunda tekrar görülmeksizin tedavi kesilebilir

İlk konvülsiyonu uzun süren ve tekrarlayan nöbetleri olan çocuklar uzun süren tedaviye gereksinim duyarlar

IT kemoterapi overdozu veya yanlış ilaç verilmesi

MTX overdozunda 100mg altında dozlarda ya hiç bulgu olmaz veya bağ ağrısı olur

Doz 500mg dan fazlaysa saatler içinde konvülsiyonlar ve koma olur

ARA-C nin tek rapor edilen dozu olan 200 mg da pupillerde 2 saat dilatasyon olmuş

IT kemoterapi overdozu veya yanlış ilaç verilmesi

İki antrasiklin olgusundan ikisi de 16 ve 17 gün sonra nörolojik bulgular göstermiş ve biri ölmüş

VCR hızlı asendan paralizi ve ölüm meydana getiriyor

VCR veya 500mg dan fazla MTX ölümcül

Tedavi

Eğer problem 2 saatten önce fark edilirse mümkün olduğu kadar çok BOS drene edilmeli, böylelikle verilen dozun %30-50si geri alınabilir

Eğer daha fazla zaman geçmişse BOS alınıp yerine RL verilebilir

Durum giderek kötüleşiyorsa ventriküler kateter yerleştirilmesi düşünülmelidir

IT karboksipeptidaz G2 (CPDG2) nin bulunmasından sonra IT MTX 500 mg dan daha fazla verilmiş olsa bile yaşam mümkündür. BU ilaç MTX i nontoksik metabolitine dönüştürür

Bir pediatrik çalışmada 100 mgdan fazla dozda verilmiş MTX için 5 dak. serbest BOS drenajından sonra 2000ü CPDG2, 100 mg 6 saatte bir 4 doz LV, 6 saatte bir 0.5mg/kg DXM 24-72 saat boyunca verilmiştir

MTX 100 mg dan az dozda verilmişse BOS drenajı ve sistemik LV yeterlidir. IT LV nörotoksisiteyi artırdığı için verilmemelidir

IT VCR verilen 8 çocuktan yalnız biri yaşamıştır. Bu hastada 5 dak içinde BOS drene edilmiş, RL ile 3 kez BOS exchange yapılmış, ve RL ve FFP ile 18 saat ventrikülolumber perfüzyon yapılmış

IV CS verilmesi tartışmalı, IT verilmesi kontraendike

Hiperlökositoz

Tanımı periferik lökosit sayısının 100.000/mm3 olması, ancak klinik olarak anlamlı olması için sayının AML de 200.000/mm3, ALL ve CML de 300.000/mm3 olması gerekir

ALL li çocukların %9-13ünde, AML li çocukların ise %5-22 sinde görülür

İnfant ALL de, hipodiploid ALL de, T hücreli ve mediastinal kitlesi olan ALL de daha sıktır

CNS kanaması, tromboz, pulmoner lökostaz, ve tümör lizise eşlik eden metabolik bozukluklar sonucu ölüme neden olabilir

Direkt olarak kan viskozitesini artırır, indirekt olarak da lösemi hücre agregatları ve trombus oluşturarak viskoziteyi etkiler

Myeloblastlar lenfoblastlardan daha büyük olduğu için ve birbirlerine daha yapışkan olduğu için viskoziteyi daha fazla artırırlar

Çok yüksek lökosit sayılarında hücreler beyin damarlarında çoğalıp damar hasarı ve kanama meydana getirirler

Akciğerlerde ise intrasellüler içerikleri ile alveolleri eritirler ve pulmoner endoteli harap ederler

Tedavi

İdamenin 2-4 katı ile hidrasyon, alkalinizasyon ve allopürinol

Trombosit sayısı 20.000 altındaysa beyin kanamasını engellemek için trombosit verilmeli

Hb düzeyi 10 gr üzerine çıkarılmamalı

Lökoferez veya excahange transfüzyon lökosit sayısını hızla düşürür ve koagulopatiyi düzeltebilir

Mauer ve arkadaşları 200.000 üzerinde lök. Sayısı olan ALL li çocuklarda lökoferezin TLS sıklığını anlamlı derecede azalttığını göstermiş

Çeşitli çalışmalarda priapism, nörolojik anormallikler, resp. Distres lökoferezden sonra düzelmiş

Sistemik antilökemik tedavi en kısa zamanda başlanmalı

TLS

Tümör hücrelerini ölmesi ve içeriklerini dolaşıma salmaları sonucu oluşan metabolik anormallikler

Hiperürisemi, hiperfosfatemi, hiperkalemi

Semptomatik hipokalsemi fosfatla kalsiyumun birleşip çökmesi sonucu sekonder olarak meydana gelir

Kemoterapiden önce de olabileceği gibi TLS genellikle kemoterapi başlandıktan 12-72 saat sonra gelişir

En sık burkit lenfomada, hiperlökositozlu ve ekstrameduller hastalıklı ALL de görülür

NB, MB, meme kanseri ve küçük hücreli akciğer kanserinde de bildirilmiştir

AML ve CML de enderdir

Malin hücrelerin nükleer ve sitoplazmik içeriklerinin dolaşıma salınır

Serum potasyumu artar ve BY de varsa atılımı azalır

Nükleik asitlerin yıkılması sonucu ürik asit artar, böbrekteki asit ortam sonucunda toplayıcı kanallarda ürik asit kristalleri çöker

Lenfoblastlarda ise normal lenfositlerin 4 katı fosfat vardır, metabolik asidoz da varsa intrasellüler fosfat da hücre dışına çıkar.

Ca ve fosfot çözünürlük faktörü 60 ı aşarsa mikrovaskülatürde Ca-P çöker. Bu da BY ni artırır

Değerlendirme ve ayırıcı tanı

Semptomlar karın ağrısı veya şişkinlik, sırt ağrısı, kusma ,diare, dehidratasyon, iştahsızlık, kramplar, spazmlar, tetani, konvülsiyon, bilinç değişiklikleri

FM de TA, kalp hızı ve ritmi, karında kitle, plevral efüzyon veya asit varlığı SVCS veya SMS varlığı özellikle dikkat edilecek noktalar

CBC, serum elektrolitleri, bikarbonat, ürik asit, BUN, kr, UA çalışılmalı

Serum Ca düşükse iyonize Ca ve serum albümin düzeyine de bakılmalı

K 6 mEq/l den fazlaysa EKG alınmalı

WBC fazla ise K yüksek çıkabilir (pseudohiperkalemi)(hc. lizisinden dolayı). Bu durumda plazma K una bakılır, EKG değişiklikleri görülmez

Hipokalsemiye bağlı QT uzaması varsa hasta monitörize edilmeli

Batın içi kitleye bağlı obstrüktif üropati de TLS ile aynı bulguları gösterir. Bu nedenle CT veya US yapılmalı. Zira eğer obstrüktif üropati varsa sadece alkalinizasyon yeterli, hidrasyon BY ni artırabilir

Tedavi

Yeni tanı almış lösemi veya NHL lı hastaya hidrasyon, alkalinizasyon, ve allopürinol başlanmalıdır. Hastaların çoğu için bu tedavi yeterlidir.

2-4 kat idame, %5DX ¼ SF, içine 40-80 mEq /L bikarbonat, ph 7-7.5 te tutulacak

İdrar çıkısı 100ml/m2/s den fazla tutulmalı ve id 1010 un üzerine çıkmamalı

Semptomatik eksiklik olmadıkça sıvıya K veya Ca eklenmemeli

İdrar çıkışı yetersiz ise (60ml/m2/s ın altında) diüretikler ve mannitol kullanılabilir

Allopürinol 250-500 mg/m2/gün. Ürat oksidaz (uricase) ürik asidi allantoine çeviri ve alkalinizasyon da gerektirmez

İdrar Ph sı 7.5 un üzerine çıkarsa ksantin taşları oluşabilir, 8 ve üzerinde kalsiyum fosfat böbreklerde kristalize olabilir

Hastanın risk grubuna göre metabolik çalışmalar sık tekrarlanmalı

Aliminyum hidroksit fosfatı bağlayarak böbreklerden atılımını artırır, 8 saatte bir 15 ml verilebilir ve gerekirse doz artırılır

K artıyorsa : kayexalat 1 gr/kg %50 sorbitol ile, Ca glukonat 100-200mg/kg/doz K u hc. İçine gönderir, kristalize insülin 0.1 ü/kg ve 2ml/kg %25 glukoz K un hc. İçine girişini artırır

Hiperfosfatemi varsa hipokalseminin IV Ca ile tedavisi ancak semptomatik hastalara saklanmalı, aksi taktirde Ca-P çökerek BY ni artırır

Tıbbi yöntemler yetersiz kalırsa dializ yapılmalıdır

SIADH

Normal veya düşük plazma osmolalitesi

Düşük serum Na konsantrasyonu

Plazma Na 120 nin altına düşmeden genellikle semptom vermez

SIADH plazma osmolaritesinden bağımsız olarak ADH ın salgılanmasıdır

VCR, vinblastin, CTX, melfalan, IFX CDDP ile meydana gelebilir

CTX ve IFX ADH dan bağımsız olarak böbreklerden serbest su klirensini düşürürler ve zaten oluşan hiponatremi hidrasyonla daha da artabilir

CNS hasarı veya CNS hastalığı, stres, ağrı, cerrahi, pozitif basınçlı ventilasyon, akciğer enfeksiyonu, akciğer tümörleri, lenfoma, GI karsinoma da SIADH yapar

Değerlendirme ve ayırıcı tanı

Yorgunluk ve bulantı-kusma erken belirtiler

Letarji, konfüzyon, konvülsiyon ve koma ise geç belirtiler

Kanserli çocuklarda hiponatreminin en sık nedeni iatrojenik

Hiponatremi steroidi yeni bırakmış hastalara stres dozunda CS vermeyi ihmal etmekle de olur

CNS tümörlü ve böbrek hasarlı hastalarda SIADH cerebral salt-wasting den ayırt edilmelidir

Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri

Serum osmolalitesi

UA

İdrar Na ve kreatinin düzeyleri ve idrar osmolalitesi bakılmalı

Eğer serum osmolalitesi (genellikle 280 mmol/L den az) idar osmolalitesinden (genellikle 500 mmol/L den fazla) düşük ise SIADH tanısı konur

Tedavi

Sıvı kısıtlaması ana tedavi şekli

Konvülsiyon veya koma varlığında %3 hipertonik salin başlanmalı ve serbest suyu atmak için 1mg/kg furosemid verilmeli

Na düzeltme hızı 2 mmol/L/s ı geçmemeli daha hızlı yükseltilirse beyin ödemi olabilir

İdrar çıkışı ve elektrolitler yakın izlenmeli