Wilms Tümörü

Çocuklarda karın zarı (periton) arkasında ikinci sırada görülen tümördür. Böbrekten en sık kaynaklanan tümör Wilms tümörüdür.

Klinik özellikler

Çocukluk çağı kanserlerinin %6’sını oluşturur. Çocukluk çağı kanserleri sıralamasında dördüncü sıradadır. 15 yaş altında 1/10.000 sıklıkta görülür. Erkek kız oranı tek taraflı tümörlerde 0.92/1.0 ve iki taraflı tümörlerde 0.6/1.0 dir. Hastaların %78’ine 1-5 yaş içinde tanı konur. En sık 3-4 yaşlarda görülür Genellikle sporadik olarak görülür ancak olguların %1’den azı ailevidir.

Birlikte görüldüğü doğumsal anomaliler

Olguların %12-15’inde konjenital anomaliler görülmektedir. En sık görülenler; gözde irisin bulunmaması (aniridi), vücudun bir yarısının diğer yarısına göre daha fazla gelişmiş olması (hemihipertrofi), idrar yollarına ait bozukluklar, Beckwith-Wiedemann sendromu (BWS), WAGR sendromu (wilms tümörü, irisin olmaması, genitoüriner anomaliler ve zeka geriliği) ve Denys-Drash sendromu (DDS) (Wilms tümörü, böbrek hastalığı, genital organlarda anomaliler), iskelet ve kas sitemine ait anomaliler (yumuk ayak, kaburgalarda birleşme, kalça çıkığı ve ellerin gelişmemesi), hemangioma adı verilen damarsal tümörler, vücutta benler, ve sütlü kahve lekeleri gibi bozukluklardır.

Aniridi Wilms Tümöründe 1/70 oranda görülmektedir. Ailevi olmayan aniridisi olan üç çocuktan birinde Wilms tümörü gelişme riski mevcuttur.

Wilms tümörü olgularının tümünde 11p13 kromozom bozukluğu görülmektedir.

Beckwith-Wiedemann sendromunda Wilms tümörü dışında; böbrek, böbrek üstü bezi, pankreas ve karaciğer gibi organlarda büyüme, karın duvarında defektler, dilin büyük olması başın küçük olması, seka geriliği ve kan şekeri düşüklüğü de görülmektedir.

Aniridi, hemihipertrofi ve BWS olan çocuklar 5. yaş doğum günlerine kadar her 3 ayda bir daha sonra yılda bir olmak üzere karın ultrasonografisi ve alfa feto protein düzeyleri (karaciğer tümörü de gelişebileceğinden) ile izlenmelidirler.

Wilms tümörünün belirti ve bulguları

  • Karında ele gelen kitle (%60 sıklıkta)
  • Hipertansiyon (%25), (tümör hücrelerinden renin salgılanması veya tümörün böbrek damarlarına bası yapması sonucunda)
  • İdrarda kan görülmesi (%15), (sıklıkla mikroskopik)
  • Kilo kaybı (%4)
  • İdrar yolu enfeksiyonu (%3)
  • İshal (%3)
  • Bulantı, kusma, karın ağrısı, kasık fıtığı, akut cerrahi karın, akciğerde sıvı toplanması, kan hücrelerinde artma (polisitemi) ve kafa içinde sıvı birikmesi (hidrosefali (%8)
Polisitemi tümör hücrelerinden eritropoetin hormonu salgılanması sonucunda meydana gelir, daha büyük yaşlarda, erkeklerde ve erken evre tümörde görülür. Hastalarda edinilmiş kanama eğilimi (von Willebrand hastalığı) görülebilir.

Laboratuar çalışmaları

  • Tam kan sayımı (polisitemi olup olmadığı anlaşılır)
  • İdrar analizi
  • Kan biyokimyası (böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, elektrolitler, LDH ve alkalen fosfataz)
  • Pıhtılaşma sisteminin değerlendirilmesi (Pt ve aPTT, kanama ve pıhtılaşma zamanı, vWH ile ilgilki testler)
  • Kalbin değerlendirilmesi( EKG ve ekokardiografi)
  • Karın ultrasonografisi
  • Karın tomografisi (hasta ve sağlam böbreğin değerlendirilmesi, kan damarlarının tutulup tutulmadığının anlaşılması, lenf nodlarının değerlendirilmesi, karaciğer metastazı olup olmadığının değerlendirilmesi)
  • Akciğer grafisi
  • Akciğer tomografisi (akciğer metastazlarının değerlendirilmesi)
  • Kemik sintigrafisi (clear cell sarkomanın olduğu durumlarda)
  • Beyin MRI (rabdoid böbrek tümörünün ve clear cell sarkomanın olduğu durumlarda)
  • Kromozom analizi (doğumsal anomalilerin ve yukarıda adı geçen sendromların olması durumunda)

Anaplastik histoloji

Anaplastik histoloji Wilms tümöründe kötü prognoz işaretidir. Anaplazi tümör dokusunun dikkatle incelenmei sonucunda saptanabilen bir özelliktir. Fokal veya diffüz olabilir. Bu durum bile prognozu belirleyen önemli bir faktör olarak nitelendirilir. Anaplazi olup olmamasına göre iyi veya kötü histoloji olarak adlandırılır.

Wilms tümörünün sitogenetik ve moleküler özellikleri

Tümör baskılayıcı genler Wilms tümörünün oluşmasında önemli rol oynarlar. Wilms tümöründe 11 numaralı kromozomun kısa kolunda bir kopma (11p13) görülmektedir. Bu Wilms tümör 1 geni (WT1) normal böbreğin ve seks organlarının gelişiminde rol oynayan bir gendir. WT 1 geninde germ hücresi düzeyinde bilateral Wilms tümörü olgularının bir kısmında, WAGR ve DDS de mutasyonlara raslanmaktadır. Sporadik Wilms tümörlerinin ise %10'dan azında WT1 geninde mutasyonlar saptanabilmektedir. Bir başka Wilms tümörü geni olan WT2 ise 11 numaralı kromozomun kısa kolunun bir başka bölgesinde (11p15.5) görülmektedir. Bu bölgeye BWS da denk gelmektedir. Bu gende görülen mutasyonlarda ise Wilms tümörü ile birlikte BWS görülmektedir. Wilms tümörlerinin %20'den fazlasında kromozom 16'ya ait bozukluklar görülmektedir. Araştırmacılar Wilms tümörü ile ilgili henüz daha saptanamamış genlerin olduğunu düşünmektedirler.

Wilms tümörünün tedavisi

Wilms tümörünün tedavisi öncelikle cerrahi ile başlamaktadır. Cerrahiden amaç, tüm tümör dokusunun tamamen çıkartılmasıdır. Anormal olduğu düşünülen lenf nodları da çıkartılmalı, anormal görünen lenf nodu yoksa bir iki lenf nodunun çıkartılıp incelenmesi sağlanmalıdır.

Evre 1 ve 2 iyi histoloji ve evre 1 fokal veya diffüz anaplazili kötü histoloji olan tümörlerde radyoterapi verilmez, aktinomisin-D ve vinkristin’den oluşan kemoterapi uygulanır. Evre 3 ve 4 iyi histoloji gösteren tümörlerde; evre 2, 3 ve 4 diffüz veya fokal anaplazili kötü histoloji gösteren tümörlerde tümör yatağına radyoterapi ve aktinomisin-D, vinkristin ve adriamisinden oluşan kemoterapi kullanılmaktadır.

Büyüklüğü nedeniyle başlangıçta ameliyat edilemeyen tümörlere patoloji için biyopsi alındıktan sonra kemoterapi uygulanmalıdır. Yaklaşık 5 haftalık tedaviden sonra karın tomografisi çekilmeli, eğer tümör küçülmemişse radyasyon tedavisi verilmelidir. Radyoterapi sırasında haftalık vinkristin tedavisi verilmelidir. Tümör küçülmesi olduğunda ve tümörün tam çıkartılması durumu söz konusu olduğunda cerrahi yapılmalıdır. Cerrahi sonrasında radyoterapi ve kemoterapiye devam edilmeli, eğer histopatoloji diffüz anaplazi gösteriyorsa kemoterapi uygun olarak değiştirilmelidir.

Eğer hastada edinilmiş vWH gelişirse öncelikle DDAVP tedavisi uygulanmalı, cevap vermezse vWF’den zengin F VIII kullanılmalıdır.

Tedavi sonrası izlem

İlk ve ikinci yıl boyunca her 3 ayda bir karın ultrasonografisi ve akciğer grafisi yapılmalı, daha sonra 5 yıl boyunca aynı tetkikler 6 ayda bir tekrarlanmalıdır. Başlangıçta akciğer metastazı olan tümörlerde aynı sıklıkla akciğer tomografileri çekilmelidir.

Nüks hastalığın tedavisi

Grup I

Elverişli faktörler mevcuttur:
  1. İlk tanı anında iyi histoloji olması
  2. İlk tanı anında tümörün evre 1 olması
  3. İlk tanıdan sonra sadece vinkrsitin ve aktinomisin kullanılması
  4. Sadece akciğerden nüks olması veya
  5. Sadece karın içinde nüks olması ve başlangıçta radyoterapinin kullanılmamış olması veya
  6. Tanıdan 12 ay veya daha sonra nüks olması
Akciğerden nüks: Her iki akciğere radyoterapi ve sistemik kemoterapi uygulanır.

Karaciğerden nüks: Tümör karaciğerin bir lobunda ise cerrahi ile o lobun çıkartılması + radyoterapi ve sistemik kemoterapi uygulanır.

Tümör yatağında lokal nüks: Cerrahi ile tümörün çıkartılması+ radyoterapi ve sistemik kemoterapi uygulanır.

Grup II

Elverişsiz faktörler mevcuttur:
  1. İlk tanıda kötü histoloji
  2. İlk tanıda iyi histoloji olmasına rağmen 3 ilaçla tedavi edilmiş olması, veya tümörün daha önce radyoterapi verilmiş olmasına rağmen karın içinden çıkması veya akciğer dışı başka yerlerden nüks etmesi.
Bu durumda 3 hafta arayla 2 kür ifosfamid, karboplatin ve etoposit (ICE) tedavisi verilir ve ardından cerrahi ve radyoterapi uygulanır. Kemoterapiye cevap veren hastalarda yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre nakli kullanılabilir.

Prognoz

İyi prognostik faktörler şöyle sıralanabilir:
  • Evre 1 ve 2
  • Aort etrafındaki lenf bezlerinin tutulmamış olması
  • Anaplastik veya sarkomatöz histolojinin olmaması
  • Tümör kapsülünün yırtılmamış olması
  • Tanı sırasında metstaz olan organlar (akciğer metastazları karaciğer metastazından daha iyi)
  • Nüksün ilk tanıdan ne kadar zaman sonra ortaya çıktığı (15 aydan daha sonra ortaya çıkması iyi porgnoz)

İki taraflı Wilms tümörü

Tümör ya aynı anda veya birbiri ardından ortaya çıkabilir. Aynı konjenital anomaliler görülebilir. Genellikle iyi histolojik özelliklere sahiptir.

İki yaş altında ortaya çıktığında prognoz belirgin olarak daha iyidir. Evre 1 ve 2 nin prognozu evre 3 ve 4 den daha iyidir. Aynı anda çıkan tümörler birbiri ardından çıkan tümörlere göre daha iyi prognoza sahiptir.

Tedavi

Böbrek dokusunun maksimum korunması sağlanarak kısmi nefrektomi ile tedavi edilmelidir. Evreleme laparotomisi yapılarak her iki taraf da incelenmeli vebiyopsiler alınmalıdır. Eğer sağlam böbrek dokusu bırakılarak tümör tam olarak çıkartılabiliyorsa bu yol denenmelidir. Kemoterapi standart rejime göre uygulanmalıdır. Tedavinin 5. haftasında karın tomografisi yapılarak durum değerlendirilmeli ve inatçı ama cerrahi ile çıkartılabilecek duruma gelmiş tümörlerde ikinci cerrahi uygulanmalıdır. Bu aşamada en az tutulan böbrekten tümör tam çıkartılmaya çalışılmalıdır. Eğer bir tarafta işlev görebilecek bir tümör kaldığı gösterilebiliyorsa diğer böbrek tümör ile birlikte çıkartılabilir. Eğer ikinci cerrahi ile tümör tam olarak çıkartılamıyorsa o zaman radyoterapi ile birlikte ICE kemoterapisi uygulanmalıdır.

Nefroblastomatosis

Embryonal böbrek dokusunun sebat etmesine verilen isimdir. Bu patoloji Wilms tümörüne dönüşebilme özelliği gösteren premalin bir durumdur. Tedavisinde:
  • Konservatif doku koruyucu cerrahi
  • Kemoterapi
  • Tek taraflı Wilms tümöründe tek veya her iki böbrekte nefroblastomatosis saptanan hastalar 10 yıl boyunca her yıl ultrasonografi ile izlenmelidir.

Clear cell böbrek sarkomu

Çocuklarda ikinci sıklıkla görülen böbrek tümörüdür. Hastaların %40-60’ında kemik metastazları görülür. En sık 3-5 yaşlarında ortaya çıkar. Tedavide böbreğin çıkartılması ile birlikte radyoterapi ve 24 hafta süresince vinkrisitin, siklofosfamid, etoposit ve doksorubisinden oluşan kemoterapi uygulanmalıdır.

Rabdoid böbrek tümörü

Böbrek tümörlerinin %2'sini oluşturur. Bu hastalarda 22q11-12 kromozom anomalisi görülür. Hastaların %50’sinden fazlası 1 yaşın altındadır. Akciğer, karaciğer ve beyine metastaz yapar. Prognoz kötüdür ve hastaların %80’i tedaviye rağmen kaybedilirler.

Renal hücreli karsinoma

21 yaş altındaki primer böbrek tümörlerinin %2-5’ini oluşturur. Erişkinlerde en sık görülen böbrek tümörüdür. Evre 1 hastalıkta tam çıkartılmanın ardından sağ kalım oranı %90’dır. Evre 2 ve 3’de sağ kalım %50'dir. Evre 4 hastalar ise yaşamazlar. Tedavi cerrahidir. Radyoterapiye cevap vermez, kemoterapiye cevap zayıftır.